Fecha del turno(obligatorio)

DATOS PERSONALES

Tu nombre (obligatorio)

Dirección (obligatorio)

Fecha de nacimiento (obligatorio)

Teléfono (obligatorio)

Nacionalidad (obligatorio)

Tu correo electrónico (obligatorio)

IDENTIFICACIÓN CON FOTO
Tome fotos de sus identificaciones con foto emitidas por el gobierno y documentos relacionados. (obligatorio)

DECLARACIÓN JURADA

AISLAMIENTO SOCIAL, PREVENTIVO Y OBLIGATORIO
Cumplio el Aislamiento social, preventivo y obligatorio?
SiNo

VIAJES
Ha viajado entre ciudades los ultimos 14 dias?
SiNo

Ha viajado entre provincias los ultimos 14 dias?
Si No

Ha viajado entre paises los ultimos 14 dias?
Si No

CONTACTO DE RIESGO
A tenido contacto con alguna persona confirmada POSITIVA con COVID-19?
Si No
Detalles

SINTOMAS
Ha sufrido alguno de los sintomas relacionados con el COVID-19 los ultimos 14 dias?
Síntomas comunes: Fiebre, cansancio, tos seca.
Síntomas poco comunes: Dolores y molestias, congestion nasal, abundante secrecion nasal, dolor de garganta, diarrea.
SiNo
Detalles

PRACTICAS PREVENTIVAS

1- Uso de tapabocas/barbijos/protector facial.
2- Lavado de manos (a la entrada y al retirarse).
3- Limpieza de suela de calzado (a la entrada).
4- No tocar objetos ni superficies del local innecesariamente.
5- No tocarse la cara nariz u ojos innecesariamente.
6- No ingresar al local con llaves, celular, anteojos, etc y, en caso de hacerlo, idealmente, mantenerlos guardados hasta el momento de retirarse del local, dichos elementos no deberán ser ingresados a las salas de procedimientos.
Me comprometo a realizar todas las practicas preventivas solicitadas para el ingreso al establecimiento

PAGO
El pago previo parcial o total del procedimiento sera preferentemente en formato digital.

DOCUMENTO
Yo comprendo este documento el cual relleno en forma voluntaria y firmo asumiendo que es un documento con respaldo legal, recibiré una copia de este por correo electrónico.
Este documento es un DECLARACION JURADA legalmente valedero entre un PROFESIONAL y la persona identificada como CLIENTE.
No se prestara servicios a menores de 18 anos, a mayores de 65, personas con enfermedades preexistentes, con antecedentes de viajes a zonas de circulacion comunitaria del virus, contacto con casos confirmados o síntomas de covid-19.
Si se determina que alguna disposición, sección, subsección, cláusula o frase de este comunicado es inaplicable o inválida, esa parte se separará de este contrato.

LIBERACION DE RESPONSABILIDAD
Libero de toda responsabilidad a este local, al profesional y cualquiera de los trabajadores del mismo, de cualquier forma y tipo de responsabilidad, reclamo, acción, demanda y compensación, que yo o cualquier otra persona, relacionada directa o indirectamente conmigo (el cliente), ahora o en lo sucesivo, por ninguna razón relacionada con mi visita al establecimiento y del procedimiento que solicite.

Firma Aqui

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